Title: Podanie o stypendium socjalne
Author: MK
Last saved by: Dariusz Więcławski
Company: Computerland S.A.

Załącznik nr 5 do ZW 67/2019
  Politechnika Wrocławska

Politechnika Wrocławska

Numer sprawy: W…/…/…/…/     /…	……..…, dnia ……

Imię i nazwisko: ………………….. 
Nr albumu: …………….. 

Wydział ……………. 
Kierunek: ……………….. 
System studiów: ………………………. 
Stopień studiów: ……………………… 
Rok studiów: …, semestr: …

E-mail: ………………. 
PESEL: ……………… 

Nr konta bankowego studenta: …………………………………………..

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ
Stypendium socjalne 
na semestr akad. …(20…/20…)

PROSZĘ O PRZYZNANIE:

•	Stypendium socjalnego

•	Stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z powodu szczególnych okoliczności dotyczących mojej sytuacji rodzinnej i /lub materialnej 
Jestem świadom, że stypendium socjalne w zwiększonej wysokości nie jest przyznawane z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki.

Poinformowano mnie o tym, że:
Tożsamość administratora
- o celach i sposobach przetwarzania moich danych osobowych decyduje administrator, którym jest Rektor Politechniki Wrocławskiej z siedzibą we Wrocławiu przy Wybrzeżu Stanisława Wyspiańskiego 27. Wiem, że z administratorem można się skontaktować poprzez formularz i dane umieszczone na stronie www.pwr.edu.pl/kontakt lub pisemnie na adres siedziby administratora oraz że z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych (IOD) mogę się kontaktować przez adres e-mail: IOD@pwr.edu.pl. 
Cele przetwarzania i podstawa prawna przetwarzania
- moje dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania związanego z przyznaniem stypendium socjalnego i dokumentacja stypendialna  podlega obowiązkom archiwizacyjnym opartym na przepisach powszechnych stosowanych w szkolnictwie wyższym. 
Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych
- moje dane osobowe mogą zostać udostępnione osobom uczestniczącym w postępowaniu. Wiem, że dokumenty i dane osób które złożyły wniosek o stypendium trafią do teczek osobowych studenta a odbiorcami moich danych mogą stać się instytucje i podmioty uprawnione do nadzorowania postępowania i jego weryfikacji. Poinformowano mnie też, że jeżeli to tylko będzie prawnie dopuszczalne i wykonalne administrator przed udostępnieniem dokumentów dokona anonimizacji danych.
Okres przechowywania danych
- dane moje będą przetwarzane w czasie trwania postępowania stypendialnego, a następnie przetwarzane w teczkach osobowych 
studenta przez okres wymagany w myśl przepisów powszechnych.
Prawa podmiotów danych
- mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania a także mogę skorzystać z prawa do: usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jakiego administrator dokonuje z powołaniem na jego usprawiedliwiony prawnie interes i cofnięcia zgody - jeśli byłaby ona jedyną przesłanką przetwarzania danych przez administratora, a cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem tego, co administrator z danymi czynił wcześniej. 
Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
- mogę wnieść skargę do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Państwa zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca wystąpienia domniemanego naruszenia. W RP jest to Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), którego Biuro mieści się pod adresem: Stawki 2, 00-193 Warszawa, Telefon: 22 860 70 869.
Informacja o dobrowolności lub obowiązku podania danych
Rozumiem, że brak zgody na przetwarzanie moich danych wyłącza mnie z grona osób mogących się ubiegać o przyznanie stypendium

Oświadczam, że zostałem zapoznany z powyższymi informacjami i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w wyżej wymienionych celach. Rozumiem, że zgodę mogę wycofać do chwili rozpatrzenia mojej sprawy i że następnie dokumenty mnie dotyczące będą przetwarzane na podstawie przepisów wykonawczych stosowanych w szkolnictwie wyższym.

………………….20…….r.        ………………………………………………………………………………….
         Miejscowość, data                                                                   Czytelny podpis studenta 

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. Załącznik do wniosku o stypendium socjalne - wyliczenie średniego miesięcznego dochodu netto na jednego członka rodziny
2. Oświadczenie ubiegającego się o  pomoc materialną
3. …

Data przyjęcia wniosku i podpis pracownika ....................................................

Strona 2 z 2

Strona 1 z 2