Numer sprawy: W…/…/…./…/     /…. 	………….., dnia ………

Imię i nazwisko: ………………………… 
Nr albumu: …………………. 

Wydział …………………………….. 
Kierunek: …………………………… 
System studiów: …………………… 
Stopień studiów: …………………… 
Rok studiów: …, semestr: … 

E-mail: ……………………………….. 
PESEL: ………………………………. 

Nr konta bankowego studenta: ……………………………………. 

WNIOSEK O ZAPOMOGĘ
w roku akad. 20…/20…

Poinformowano mnie o tym, że:
Tożsamość administratora
- o celach i sposobach przetwarzania moich danych osobowych decyduje administrator, którym jest Rektor Politechniki Wrocławskiej z siedzibą we Wrocławiu przy Wybrzeżu Stanisława Wyspiańskiego 27. Wiem, że z administratorem można się skontaktować poprzez formularz i dane umieszczone na stronie www.pwr.edu.pl/kontakt lub pisemnie na adres siedziby administratora oraz że z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych (IOD)mogę się kontaktować przez adres e-mail: IOD@pwr.edu.pl. 
Cele przetwarzania i podstawa prawna przetwarzania
- moje dane osobowe przetwarzane będą w celu przeprowadzenia postępowania związanego z przyznaniem zapomogi i dokumentacja związana z postępowaniem  podlega obowiązkom archiwizacyjnym opartym na przepisach powszechnych stosowanych w szkolnictwie wyższym. 
Odbiorcy danych lub kategorie odbiorców danych
- moje dane osobowe mogą zostać udostępnione osobom uczestniczącym w postępowaniu. Wiem, że dokumenty i dane osób, które złożyły wniosek o zapomogę trafią do teczek osobowych studenta, a odbiorcami moich danych mogą stać się instytucje i podmioty uprawnione do nadzorowania postępowania i jego weryfikacji. Poinformowano mnie też, że jeżeli to tylko będzie prawnie dopuszczalne i wykonalne administrator przed udostępnieniem dokumentów dokona anonimizacji danych.
Okres przechowywania danych
- dane moje będą przetwarzane w czasie trwania postępowania w sprawie przyznania zapomogi, a następnie przetwarzane w teczkach osobowych studenta przez okres wymagany w myśl przepisów powszechnych.
Prawa podmiotów danych
- mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich sprostowania a także mogę skorzystać z prawa do: usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jakiego administrator dokonuje z powołaniem na jego usprawiedliwiony prawnie interes i cofnięcia zgody - jeśli byłaby ona jedyną przesłanką przetwarzania danych przez administratora, a cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem tego, co administrator z danymi czynił wcześniej. 

Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
- mogę wnieść skargę do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Państwa zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca wystąpienia domniemanego naruszenia. W RP jest to Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), którego Biuro mieści się pod adresem: Stawki 2, 00-193 Warszawa, Telefon: 22 860 70 869.
Informacja o dobrowolności lub obowiązku podania danych
Rozumiem, że brak zgody na przetwarzanie moich danych wyłącza mnie z grona osób mogących się ubiegać o przyznanie zapomogi

Oświadczam, że zostałem zapoznany z powyższymi informacjami i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w wyżej wymienionych celach. Rozumiem, że zgodę mogę wycofać do chwili rozpatrzenia mojej sprawy i że następnie dokumenty mnie dotyczące będą przetwarzane na podstawie przepisów wykonawczych stosowanych w szkolnictwie wyższym.

 ..................... 20........ r. 		……..……………………….....................................................................................
   Miejscowość i data 				Czytelny podpis studenta 

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. Załącznik do wniosku o zapomogę – uzasadnienie wniosku
2. Oświadczenie ubiegającego się o  pomoc materialną
3. …

Data przyjęcia wniosku i podpis pracownika .................................